近日，贛州市應(yīng)急管理局公開《贛州贛縣城北 生活污水處理 廠擴(kuò)建工程“11·21”較大 中毒窒息事故 調(diào)查報(bào)告》，事故造成3人死亡、1人受傷，直接經(jīng)濟(jì)損失450萬元。

2023年11月21日15時(shí)41分許，贛州贛縣城北生活 污水處理廠 擴(kuò)建接觸消毒池防水防腐施工過程中，1人中毒窒息，現(xiàn)場(chǎng)作業(yè)人員盲目入池施救，也導(dǎo)致中毒窒息。事故共造成3人死亡、1人受傷，直接經(jīng)濟(jì)損失450萬元。

經(jīng)事故調(diào)查組調(diào)查認(rèn)定，贛州贛縣城北生活污水處理廠擴(kuò)建工程“11·21”較大中毒窒息事故，是事故單位有限空間作業(yè)安全管理缺失、行業(yè)管理缺位釀成的生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

一、事故基本情況

（一）事故項(xiàng)目情況

1.贛縣城北生活污水處理廠一期、二期工程（以下分別簡(jiǎn)稱一期工程、二期工程）。2015年，原贛縣人民政府與江西洪城水業(yè)環(huán)保有限公司簽訂《贛縣城北生活污水處理廠及配套管網(wǎng)工程項(xiàng)目特許協(xié)議》，2021年雙方簽訂補(bǔ)充協(xié)議，明確江西洪城水業(yè)環(huán)保有限公司擁有一期工程（土建按2萬m ³ /日規(guī)模配套，設(shè)備按1萬m ³ /日配套）投資、建設(shè)、經(jīng)營(yíng)管理權(quán)。一期項(xiàng)目已于2021年4月正式投入使用。

2023年2月，在贛縣城北生活污水處理廠廠區(qū)內(nèi)，二期工程開工建設(shè)。二期工程采用BOT模式，贛縣區(qū)政府委托區(qū)城管局經(jīng)政府采購公開招標(biāo)，江西洪城水業(yè)環(huán)保有限公司/南昌市自來水工程有限責(zé)任公司聯(lián)合體為中標(biāo)單位，中標(biāo)價(jià)5965萬元。其中江西洪城水業(yè)環(huán)保有限公司作為聯(lián)合體牽頭單位，負(fù)責(zé)項(xiàng)目的投資、運(yùn)營(yíng)、移交等工作；南昌市自來水工程有限責(zé)任公司負(fù)責(zé)項(xiàng)目的建設(shè)工作。二期工程《建筑工程規(guī)劃許可證》《建筑工程施工許可證》載明建筑面積為123.83m2，包括改良AAO生物反應(yīng)池一座、二沉池兩座、高效澄清池一座等4個(gè)新建單體。至事發(fā)時(shí)，二期工程主體已經(jīng)基本完工（見圖1）。

有限空間作業(yè)情況。AAO生物反應(yīng)池、二沉池、高效澄清池等4個(gè)單體建筑雖是敞開式，但應(yīng)急管理部辦公廳《有限空間作業(yè)安全指導(dǎo)手冊(cè)》（應(yīng)急廳函[2020]299號(hào)）采用列舉的方法，明確污水處理池就是有限空間。住建部雖對(duì)有限空間作了原則性定義，但未對(duì)有限空間進(jìn)行具體分類。應(yīng)急管理部作為《建設(shè)工程安全生產(chǎn)監(jiān)管理?xiàng)l例》第三十九條1規(guī)定的建設(shè)工程安全生產(chǎn)工作綜合監(jiān)督管理部門，其對(duì)有限空間安全管理的相關(guān)規(guī)定，應(yīng)當(dāng)適用于建筑施工行業(yè)領(lǐng)域，特別是二期工程AAO生物反應(yīng)池深達(dá)10.2米，又是狹窄的條帶狀結(jié)構(gòu)；二沉池中心筒更是屬半封閉的地下構(gòu)筑物。據(jù)此，根據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第四十三條，《江西省安全生產(chǎn)條例》第二十五條、第三十條之規(guī)定，在AAO生物反應(yīng)池、二沉池、高效澄清池等4個(gè)單體建筑內(nèi)，進(jìn)行防水防腐作業(yè)，屬于國家規(guī)定的危險(xiǎn)作業(yè)——有限空間作業(yè)。根據(jù)住建部《房屋市政工程生產(chǎn)安全重大事故隱患判定標(biāo)準(zhǔn)（2022版）》第十一條，未執(zhí)行有限空間作業(yè)安全管理制度，屬于重大事故隱患。

2.涉事接觸消毒池。接觸消毒池一期工程按照規(guī)劃2萬m ³ /日一次建成，有效容積為687m ³ 。經(jīng)二期工程可行性研究報(bào)告復(fù)核，一期接觸消毒池在污水高峰流量時(shí)，停留時(shí)間為26分鐘，停留時(shí)間不滿足要求。故二期施工圖對(duì)一期接觸消毒池拓寬一格（以下簡(jiǎn)稱新建消毒池），拓寬部分規(guī)格為：長(zhǎng)8.15m，寬1m，深4.8m，有效容積約23.52m ³ ；頂板全澆筑，僅留有長(zhǎng)1m、寬0.7m的開口。經(jīng)查施工日志、監(jiān)理日志，新建消毒池于2023年8月23日安裝拉森鋼板，9月10日開始人工開挖，10月17日開始鑿毛和植筋。至11月14日，新建消毒池模板拆除，主體工程完工（見圖2）。接觸消毒池屬于典型的有限空間。

經(jīng)調(diào)查，新建消毒池未在二期工程《建筑工程規(guī)劃許可證》《建筑工程施工許可證》載明的建筑面積內(nèi)，但可研報(bào)告、施工圖均有新建消毒池。經(jīng)初步核算，新建接觸消毒池工程造價(jià)約20萬元（含基坑圍護(hù)、結(jié)構(gòu)改造等費(fèi)用）。

3.防水防腐施工情況。根據(jù)上海市城市建設(shè)設(shè)計(jì)研究總院（集團(tuán)）有限公司出具的施工圖地下結(jié)構(gòu)設(shè)計(jì)總說明（二）第九項(xiàng)，構(gòu)筑物臨污水面均需防腐處理，全池內(nèi)壁（底板、墻、頂板）防腐采用彈性聚氨酯類防水防腐涂料涂面。2023年11月12日，二期工程AAO生物反應(yīng)池池內(nèi)開始防水防腐作業(yè)。防水防腐使用的原料為911聚氨酯、L01-23瀝青漆，以及無任何標(biāo)識(shí)的不明稀釋劑（經(jīng)銷商及施工人員均稱之為“天那水”，以下沿用經(jīng)銷商及施工人員的行業(yè)習(xí)稱，將不明稀釋劑稱為天那水）。經(jīng)調(diào)查，L01-23瀝青漆用于管道防腐，911聚氨酯用于構(gòu)筑物臨水面防腐，施工過程天那水添加量由作業(yè)人員自行掌握。天那水為有機(jī)溶劑，主要屬VOCs（揮發(fā)性有機(jī)化合物），成分主要為1,2-二氯丙烷，反式-1,3-二氯-1-丙烯等，屬易燃、毒害性危險(xiǎn)化學(xué)品。至11月21日，AAO生物反應(yīng)池防水防腐作業(yè)仍未完工。11月21日下午3時(shí)許，開始新建消毒池防水防腐作業(yè)，至事故時(shí)，池內(nèi)完成防水防腐面積約7.4m2。

（二）事故發(fā)生單位情況

江西賽卓建筑勞務(wù)有限公司。勞務(wù)分包單位，具有建筑業(yè)企業(yè)資質(zhì)證書和安全生產(chǎn)許可證，資質(zhì)類別及等級(jí)為施工勞務(wù)資質(zhì)不分等級(jí)，均在有效期內(nèi)。2022年12月，南昌市自來水工程有限責(zé)任公司為承包人，江西賽卓建筑勞務(wù)有限公司為勞務(wù)分包人，雙方簽訂二期工程勞務(wù)分包合同，簽約合同價(jià)暫定為774萬元。勞務(wù)分包合同載明的勞務(wù)分包人主要管理人員9人，其中項(xiàng)目經(jīng)理為鄭洪良，技術(shù)負(fù)責(zé)人為謝雙云，商務(wù)負(fù)責(zé)人為姚錕（實(shí)際為施工負(fù)責(zé)人），質(zhì)量主管為付道兵，安全主管為葉可育。經(jīng)調(diào)查，安全主管葉可育8月后離崗，質(zhì)量主管付道兵未實(shí)際到崗，技術(shù)負(fù)責(zé)人更換為陳七生。

11月11日，鄭洪良與凌京晶（男，47歲，江西賽卓勞務(wù)有限公司臨時(shí)雇傭小工）議定了施工單價(jià)，委托凌京晶施工AAO生物反應(yīng)池等污水處理池的防水防腐作業(yè)。11月12日，凌京晶組織劉久紅（女，47歲，江西賽卓勞務(wù)有限公司臨時(shí)雇傭小工），正式施工AAO生物反應(yīng)池池內(nèi)的防水防腐作業(yè)。江西賽卓勞務(wù)有限公司與凌京晶、劉久紅未簽訂勞動(dòng)合同。

（三）事故相關(guān)單位情況

1.江西洪城水業(yè)環(huán)保有限公司。系南昌市國資委下屬國有控股上市公司江西洪城環(huán)境股份有限公司的全資子公司。一期工程的投資、建設(shè)、經(jīng)營(yíng)管理單位，同時(shí)也是二期工程的投資、運(yùn)營(yíng)單位。

江西洪城水業(yè)環(huán)保有限公司贛縣城北分公司。一期工程實(shí)際運(yùn)營(yíng)管理單位。負(fù)責(zé)二期工程報(bào)建、部分合同簽訂、費(fèi)用繳納、工程進(jìn)度管理，以及二期工程實(shí)際運(yùn)營(yíng)管理。

2.南昌市自來水工程有限責(zé)任公司（2023年11月30日更名為江西洪城環(huán)境建設(shè)工程有限公司，本報(bào)告仍用原名）。系江西洪城水業(yè)環(huán)保有限公司全資子公司。二期工程施工單位，具有建筑業(yè)企業(yè)資質(zhì)證書和安全生產(chǎn)許可證，資質(zhì)類別及等級(jí)為市政公用工程施工總承包壹級(jí)，均在有效期內(nèi)。

3.四川省渝鑫建設(shè)工程監(jiān)理有限公司。2023年2月16日，江西洪城水業(yè)環(huán)保有限公司贛縣城北分公司（委托人）與四川省渝鑫建設(shè)工程監(jiān)理有限公司（監(jiān)理人）簽訂《建設(shè)工程監(jiān)理合同》，約定委托監(jiān)理的工程范圍：污水處理廠擴(kuò)建1萬m2/d，新建AAO池、二沉池、高效沉淀池、原有設(shè)備更新改造及新建構(gòu)筑物設(shè)備采購、安裝及擋土墻等設(shè)計(jì)圖紙總包含的全部?jī)?nèi)容。報(bào)主管部門備案的總監(jiān)理工程師為易樹平，專業(yè)監(jiān)理工程師為馮永平，監(jiān)理員為胡曉琴。

經(jīng)調(diào)查，馮永平未實(shí)際到崗履職，且2023年6月26日與四川省渝鑫建設(shè)工程監(jiān)理有限公司解除了勞動(dòng)合同，在監(jiān)理日志等監(jiān)理文件中，馮永平簽名系他人偽簽。易樹平未實(shí)際履行總監(jiān)理工程師職責(zé)，自2023年3月1日第一次監(jiān)理例會(huì)至8月29日第九次監(jiān)理例會(huì)，以及施工方案討論、工地例會(huì)、四方會(huì)議、安全教育會(huì)等會(huì)議，易樹平均未參會(huì)。2023年4月25日至11月2日，在10份報(bào)贛州市贛縣區(qū)建設(shè)工程質(zhì)量監(jiān)督管理站的《建設(shè)工程整改回復(fù)單》中，監(jiān)理單位復(fù)查意見總監(jiān)理工程師易樹平的簽名，也系他人偽簽。二期項(xiàng)目建設(shè)單位、施工單位均視羅為民(持有江西省監(jiān)理工程師崗位證書）為總監(jiān)理工程師，羅為民也以總監(jiān)理工程師身份主持了5次監(jiān)理例會(huì)。

四川省渝鑫建設(shè)工程監(jiān)理有限公司贛州分公司實(shí)際承擔(dān)二期項(xiàng)目的具體監(jiān)理工作，除易樹平外，羅為民、賴國安、彭睿（9月離職）等二期工程監(jiān)理人員均為四川省渝鑫建設(shè)工程監(jiān)理有限公司贛州分公司員工。

4.章貢區(qū)嘉匯涂料銷售部，經(jīng)營(yíng)者郭行。涉案天那水銷售商。未取得危險(xiǎn)化學(xué)品經(jīng)營(yíng)許可證。2023年11月20日，凌京晶從章貢區(qū)嘉匯涂料銷售部采購涉案20桶無任何標(biāo)識(shí)天那水（每桶7升，凈重約5kg）。

（四）事故發(fā)生經(jīng)過

經(jīng)分析事故現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)控錄像，結(jié)合證人證言等其它證據(jù)，查明：2023年11月21日15時(shí)5分，戴白色普通口罩、手套，穿高筒水靴的劉久紅，從二期高效池附近搬來一長(zhǎng)竹梯，放在活動(dòng)板房門前過道，姚錕、凌京晶、劉久紅三人略有商議；

15時(shí)9分，劉久紅又將竹梯送回高效池；

15時(shí)14分，凌京晶從二期AAO反應(yīng)池搬來另一竹梯，與劉久紅一起將其放入新建消毒池內(nèi)。

15時(shí)15分40秒（車載視頻監(jiān)控時(shí)間，未與標(biāo)準(zhǔn)時(shí)間校正，與標(biāo)準(zhǔn)時(shí)間相比稍慢，以下有秒單位的時(shí)間均為車載視頻時(shí)間），劉久紅提一涂料桶（耐撕防水單組分911聚氨酯涂料桶）下新建消毒池，隨后不久凌京晶也下池。

15時(shí)24分27秒，凌京晶爬出池口。

15時(shí)27分11秒，凌京晶再次下池。

15時(shí)29分56秒，凌京晶與劉久紅先后爬出池口，凌京晶手提一涂料桶，進(jìn)第一間活動(dòng)板房。隨后劉久紅在第一間活動(dòng)板房（存放天那水）門口，用鋼筋攪拌涂料桶內(nèi)（耐撕防水單組分911聚氨酯涂料桶）的涂料。

15時(shí)38分28秒，劉久紅手提剛才攪拌好的涂料桶第二次下池，凌京晶蹲在池口西側(cè)注視池內(nèi)（圖3）。

15時(shí)41分09秒，凌京晶發(fā)現(xiàn)池內(nèi)異常，在池口查看。

15時(shí)44分13秒，凌京晶下池，旋又爬出池口穿好水鞋，隨后再下池救援。

15時(shí)45分46秒，凌京晶爬出池口，步履踉蹌，后坐在活動(dòng)板房第二間辦公室門前，向姚錕打電話報(bào)告事故情況。

15時(shí)48分45秒，姚錕趕到，隨后祝忠華手拿繩子趕來。

15時(shí)49分00秒，凌京晶第三次下池（圖4）。祝忠華在池口往池內(nèi)放繩，姚錕在池口邊觀察；后發(fā)現(xiàn)池內(nèi)凌京晶身子搖晃。

15時(shí)51分02秒，祝忠華下池（圖5），剛下至池底，凌京晶也暈倒。祝忠華將凌京晶、劉久紅拖至池口竹梯旁，隨后祝忠華也暈倒在池內(nèi)。

15時(shí)51分32秒，姚錕呼喊周邊員工幫忙，黃福海、姚錕（圖6）先后下池救援。入池不久，姚錕發(fā)現(xiàn)黃福海身子搖晃、喊其無回應(yīng)。姚錕將頭部一半埋入水面的祝忠華扶起，自己也感不適，迅即爬出池口。此時(shí)池口上方已有4名趕來救援的施工人員圍在池口。

15時(shí)53分18秒，姚錕第二次入池（圖7）。另一位施工人員也跟隨入池，但這名施工人員隨即又爬出池口。

15時(shí)54分31秒，姚錕被池口施工人員拉出（圖8），站立不穩(wěn)、神情慌亂，坐在池口邊的矮墻上，令人報(bào)警。

15時(shí)55分55秒，施工人員從活動(dòng)板房辦公室內(nèi)搬來一臺(tái)風(fēng)扇，向池內(nèi)吹風(fēng)。

16時(shí)10分許（標(biāo)準(zhǔn)時(shí)間，下同），贛縣區(qū)消防救援大隊(duì)和醫(yī)院救護(hù)車相繼趕到現(xiàn)場(chǎng)，消防救援人員佩戴空氣呼吸器、攜帶救援繩索入池施救。16時(shí)17分，黃福海救出；16時(shí)20分，劉久紅救出；16時(shí)25分，祝忠華救出；16時(shí)27分，凌京晶救出。黃福海已蘇醒，其余3人均昏迷。4人立即被送往贛縣區(qū)人民醫(yī)院救治。

（六）人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失情況

事故造成3人死亡、1人輕傷，根據(jù)《企業(yè)職工傷亡事故經(jīng)濟(jì)損失統(tǒng)計(jì)標(biāo)準(zhǔn)》（GB6721-1986），核定直接經(jīng)濟(jì)損失450萬元。

二、事故直接原因

（一）直接原因分析

1.已進(jìn)入新建消毒池天那水VOCs重量。池內(nèi)壁已施工的7.4m2防水防腐涂層面積（涂層厚度約1.5mm），大致推算出至少使用了11kg聚氨酯涂料。按1:10的混合比例，與之對(duì)應(yīng)1.1kg天那水。經(jīng)檢測(cè)，涉案天那水成分為VOCs，含量為1157.8g/L，即進(jìn)入新建消毒池內(nèi)的VOCs含量至少為1273.58g。

2.天那水等涂料中VOCs的揮發(fā)速度。易揮發(fā)性是VOCs作為溶劑的重要特性之一。其揮發(fā)的速度又跟液體與空氣接觸的表面積成正比，液體與空氣接觸的表面積越大，揮發(fā)速度越快。池內(nèi)已施工7.4m2涂層，則意味著VOCs與空氣接觸的表面積達(dá)7.4m2。事故調(diào)查組經(jīng)模擬實(shí)驗(yàn)，涉案天那水的揮發(fā)速度為1.43%/分鐘，即70分鐘內(nèi)基本揮發(fā)完畢；911聚氨酯中的VOCs揮發(fā)速度為0.045%/分鐘，在短時(shí)間（30分鐘之內(nèi)），可以忽略其揮發(fā)份。耐撕防水單組分911聚氨酯與天那水1：5混合物，VOCs的揮發(fā)速度為1.19%/分鐘。

3.不同時(shí)段新建消毒池內(nèi)空氣中VOCs濃度。據(jù)上述分析，取新建消毒池內(nèi)的VOCs含量為1273.58g，取VOCs的揮發(fā)速度為1%/分鐘，天那水中VOCs中1,2-二氯丙烷約占53%，二氯丙烯同分異構(gòu)體約占34%，事故調(diào)查組粗略概算出，自劉久紅入池施工不同時(shí)段內(nèi)，VOCs以及其主要成份在池內(nèi)的濃度[因新建消毒池池深達(dá)4.8米，二氯丙烷（分子量112.986）、二氯丙烯（分子量110.97）均比空氣（分子量29）重，故可忽略其從池口逸散量。

《工業(yè)場(chǎng)所有害因素職業(yè)接觸限值》GBZ2.1--2019無VOCs、二氯丙烯同分異構(gòu)體限值標(biāo)準(zhǔn)，但1,2-二氯丙烷限值為500mg/m ³ （PC-STEL）。故在劉久紅暈倒時(shí)，事故池內(nèi)空氣中僅1,2-二氯丙烷濃度超限值9倍；凌京晶暈倒時(shí)，事故池內(nèi)空氣中僅1,2-二氯丙烷濃度超限值14.5倍。

由于VOCs比空氣重主要分布在池內(nèi)下方，二氯丙烯同分異構(gòu)體也均為有害物質(zhì)，加之劉久紅第二次入池時(shí)，帶下的涂料桶桶內(nèi)混合涂料尚未施工完，桶內(nèi)混合涂料也在持續(xù)釋放VOCs，池內(nèi)施工人員作業(yè)區(qū)域空氣中有害組分濃度，遠(yuǎn)大于上述估算值。

（二）事故相關(guān)檢驗(yàn)檢測(cè)鑒定和實(shí)驗(yàn)情況

1.池內(nèi)氣體檢測(cè)。根據(jù)事故調(diào)查組安排，11月22日，江西安康檢測(cè)科技有限公司對(duì)事故現(xiàn)場(chǎng)采樣檢測(cè)。檢測(cè)結(jié)果顯示，池內(nèi)空氣中苯、甲苯、二甲苯、二氧化硫、硫化氫含量遠(yuǎn)小于標(biāo)準(zhǔn)限值，VOCs含量為22.0—29.1mg/m ³ 。

11月23日11時(shí)，江西華安檢測(cè)技術(shù)服務(wù)有限公司在贛州市綜合應(yīng)急救援支隊(duì)的配合下，進(jìn)入池底安放三角支架規(guī)范采樣，檢測(cè)結(jié)果顯示，苯、甲苯、二甲苯、丙酮、乙酸乙酯、乙酸丁酯、戊烷、正己烷、正庚烷、辛烷含量顯著低于標(biāo)準(zhǔn)限值，氨、硫化氫、氮氧化物為零，氧為20.8，二氧化碳1392.7mg/m ³ ，也在限值之內(nèi)（1800mg/m ³ ）。

（三）其他可能因素排除

通過事故現(xiàn)場(chǎng)勘查、詢問、檢測(cè)分析、醫(yī)學(xué)診斷和事故現(xiàn)場(chǎng)視頻資料分析，排除人為故意破壞、觸電。同時(shí)，經(jīng)調(diào)查池內(nèi)積水主要為施工過程積水和雨水積聚，轉(zhuǎn)盤濾池至一期消毒池的管道雖從新建消毒池內(nèi)通過，但管道干燥無滲透，且轉(zhuǎn)盤濾池至消毒池的污水，經(jīng)次氯酸鈉消毒后直接排放，故也排除池內(nèi)積水產(chǎn)生硫化氫、一氧化碳等沼氣中毒的可能。池內(nèi)空氣中也未檢測(cè)出硫化氫等沼氣。

綜上，事故的直接原因是，在有限空間防水防腐涂料施工過程中，作為涂料稀釋劑使用的天那水，持續(xù)釋放出VOCs等有機(jī)物揮發(fā)組分，導(dǎo)致作業(yè)人員中毒窒息?，F(xiàn)場(chǎng)施工人員盲目入池施救，導(dǎo)致事故擴(kuò)大。

三、有關(guān)責(zé)任單位存在的主要問題

（一）事故相關(guān)單位

1.江西賽卓建筑勞務(wù)有限公司。

（1）嚴(yán)重違反危險(xiǎn)作業(yè)安全管理規(guī)定。違反《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第四十三條，《江西省安全生產(chǎn)條例》第二十五條、第三十條，應(yīng)急管理部辦公廳《有限空間作業(yè)安全指導(dǎo)手冊(cè)》（應(yīng)急廳函[2020]299號(hào)）、《建筑與市政施工現(xiàn)場(chǎng)安全衛(wèi)生與職業(yè)健康通用規(guī)范》GB55034-2022第3.9.3條等規(guī)定，未對(duì)有限空間防水防腐作業(yè)進(jìn)行安全風(fēng)險(xiǎn)辨識(shí)評(píng)估，未制定現(xiàn)場(chǎng)作業(yè)方案和應(yīng)急處置措施，未向作業(yè)人員告知危險(xiǎn)因素、作業(yè)要求和應(yīng)急措施，未明確現(xiàn)場(chǎng)負(fù)責(zé)人；作業(yè)前、作業(yè)過程中未對(duì)作業(yè)場(chǎng)所進(jìn)行持續(xù)強(qiáng)制通風(fēng)。劉久紅一人在池內(nèi)中毒暈倒后，江西賽卓建筑勞務(wù)有限公司現(xiàn)場(chǎng)施工負(fù)責(zé)人未在保證安全的條件下開展施救，而是盲目放任人員入池施救，導(dǎo)致事故后果擴(kuò)大升級(jí)。

（2）漏管失控重大事故隱患。違反《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第四十一條第二款之規(guī)定，對(duì)AAO生物反應(yīng)池、二沉池、高效澄清池、接觸消毒池等污水處理池的防水防腐施工作業(yè)，這類住建部《房屋市政工程生產(chǎn)安全重大事故隱患判定標(biāo)準(zhǔn)（2022版）》第十一條規(guī)定的重大事故隱患，未按照國務(wù)院安委會(huì)、省市區(qū)政府以及主管部門關(guān)于開展重大事故隱患專項(xiàng)排查整治2023行動(dòng)的部署要求，組織排查并采取相應(yīng)的管控措施。

（3）公司有關(guān)安管人員失職。公司主要負(fù)責(zé)人、現(xiàn)場(chǎng)施工負(fù)責(zé)人等人員違反《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十一條、第二十五條、《江西省安全生產(chǎn)條例》第十四條第（三）項(xiàng)、（四）項(xiàng)之規(guī)定，未組織本單位施工作業(yè)人員的安全培訓(xùn)教育，未督促、檢查施工現(xiàn)場(chǎng)安全生產(chǎn)工作，未消除施工現(xiàn)場(chǎng)有限空間防水防腐作業(yè)中的重大事故隱患。

2.南昌市自來水工程有限責(zé)任公司。

（1）未將勞務(wù)分包人員納入統(tǒng)一管理。違反《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十八第二款、《中華人民共和國建筑法》第四十六條22之規(guī)定，未將所有勞務(wù)分包施工人員納入本單位從業(yè)人員統(tǒng)一管理，并進(jìn)行安全培訓(xùn)教育。

（2）未排查有限空間作業(yè)重大事故隱患。違反《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第四十一條第二款之規(guī)定，對(duì)AAO生物反應(yīng)池、二沉池、高效澄清池、接觸消毒池等污水處理池的防水防腐施工作業(yè)重大事故隱患，未按照重大事故隱患專項(xiàng)排查整治2023行動(dòng)的部署要求，組織排查并采取相應(yīng)的管控措施。項(xiàng)目部有關(guān)人員在施工現(xiàn)場(chǎng)仍有危險(xiǎn)作業(yè)的情況下，于11月初提前撤離了施工現(xiàn)場(chǎng)。

（3）未核驗(yàn)防水防腐材料。違反《建設(shè)工程質(zhì)量管理?xiàng)l例》第二十九條、《江西省建筑管理?xiàng)l例》第二十五條《建筑與市政工程防水通用規(guī)范》GB55030-2022第5.1.3條之規(guī)定，對(duì)勞務(wù)分包單位采購的“三無”天那水用于防水防腐施工，未予禁止。

3.四川省渝鑫建設(shè)工程監(jiān)理有限公司。

（1）項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu)虛設(shè)。違反《建設(shè)工程質(zhì)量管理?xiàng)l例》第37條、《建設(shè)工程監(jiān)理規(guī)范》（GB/T50319—2013）第3.1.2條之規(guī)定，設(shè)立并報(bào)主管部門備案的項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu)，總監(jiān)理工程師未實(shí)際履職，專業(yè)監(jiān)理工程師未實(shí)際到崗，無注冊(cè)監(jiān)理工程師在現(xiàn)場(chǎng)履行監(jiān)理職責(zé)，項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu)的專業(yè)配套、數(shù)量不能滿足建設(shè)工程監(jiān)理工作需要。

（2）對(duì)重大事故隱患失察。違反《中華人民共和國建筑法》第三十二條之規(guī)定，對(duì)施工單位未按國家規(guī)定排查有限空間防水防腐施工作業(yè)重大事故隱患、未執(zhí)行國家規(guī)定的有限空間作業(yè)安全管理制度失察。

（3）未嚴(yán)格審查防水防腐材料。違反住建部《工程質(zhì)量安全手冊(cè)（試行）》第2.2.4條第（6）項(xiàng)、《建筑與市政工程防水通用規(guī)范》GB55030-2022第5.1.3條之規(guī)定，未審查施工單位購買使用的“三無”天那水施工材料。

4.江西洪城水業(yè)環(huán)保有限公司贛縣城北分公司。

（1）履約管理失察。違反住建部《工程質(zhì)量安全手冊(cè)（試行）》第2.3.1條第（二）項(xiàng)之規(guī)定，未對(duì)施工單位、監(jiān)理單位履約情況加強(qiáng)管理，對(duì)施工單位未組織排查有限空間作業(yè)重大事故隱患、監(jiān)理單位項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu)不符合合同約定失察。

（2）應(yīng)急預(yù)案缺失。違反《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第八十一條之規(guī)定，未針對(duì)有限空間作業(yè)這一污水處理行業(yè)主要的事故風(fēng)險(xiǎn)，制定現(xiàn)場(chǎng)應(yīng)急處置方案，并定期組織演練，在本單位管理區(qū)域內(nèi)新建消毒池中毒窒息事故發(fā)生后，本單位應(yīng)急響應(yīng)和處置失效。

5.江西洪城水業(yè)環(huán)保有限公司。

（1）履約管理失察。違反住建部《工程質(zhì)量安全手冊(cè)（試行）》第2.3.1條第（二）項(xiàng)之規(guī)定，未對(duì)施工單位、監(jiān)理單位履約情況加強(qiáng)管理，對(duì)施工單位未組織排查有限空間作業(yè)重大事故隱患、監(jiān)理單位項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu)不符合合同約定失察。

（2）應(yīng)急預(yù)案缺失。違反《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第八十一條之規(guī)定，未組織下屬單位針對(duì)有限空間作業(yè)這一污水處理行業(yè)主要的事故風(fēng)險(xiǎn)，制定現(xiàn)場(chǎng)應(yīng)急處置方案，并定期組織演練；在本單位管理區(qū)域內(nèi)新建消毒池中毒窒息事故發(fā)生后，本單位應(yīng)急響應(yīng)和處置失效.

6.章貢區(qū)嘉匯涂料銷售部。違反《中華人民共和國產(chǎn)品質(zhì)量法》第二十七條、第三十六條，《危險(xiǎn)化學(xué)品安全管理?xiàng)l例》第三十三條、第三十七條之規(guī)定，未依法取得危險(xiǎn)化學(xué)品經(jīng)營(yíng)許可證，擅自經(jīng)營(yíng)無任何標(biāo)識(shí)的危險(xiǎn)化學(xué)品。

四、有關(guān)責(zé)任人員和責(zé)任單位的處理建議

（一）建議移送司法機(jī)關(guān)處理的人員（5人）

1.姚錕，男，群眾，江西賽卓建筑勞務(wù)有限公司副總經(jīng)理，工程勞務(wù)分包現(xiàn)場(chǎng)施工負(fù)責(zé)人。未組織對(duì)有限空間防水防腐作業(yè)進(jìn)行安全風(fēng)險(xiǎn)辨識(shí)評(píng)估，未制定現(xiàn)場(chǎng)作業(yè)方案和應(yīng)急處置措施，未向作業(yè)人員告知危險(xiǎn)因素、作業(yè)要求和應(yīng)急措施，未明確現(xiàn)場(chǎng)負(fù)責(zé)人；在劉久紅一人于池內(nèi)中毒暈倒后，未在保證安全的條件下開展施救，而是盲目放任人員入池施救，導(dǎo)致事故后果擴(kuò)大升級(jí)；對(duì)AAO生物反應(yīng)池、二沉池、高效澄清池、接觸消毒池等污水處理池防水防腐施工作業(yè)的重大事故隱患，未按照重大事故隱患專項(xiàng)排查整治2023行動(dòng)的部署要求，組織排查并采取相應(yīng)的管控措施；未組織本單位施工作業(yè)人員的安全培訓(xùn)教育。其行為違反《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十五條、第四十一條第二款、第四十三條，《江西省安全生產(chǎn)條例》第十四條第（三）（四）項(xiàng)、第二十五條、第三十條，應(yīng)急管理部辦公廳《有限空間作業(yè)安全指導(dǎo)手冊(cè)》（應(yīng)急廳函[2020]299號(hào)）之規(guī)定，對(duì)事故負(fù)直接責(zé)任，建議移送司法機(jī)關(guān)追究其刑事責(zé)任。

2.鄭洪良，男，群眾，江西賽卓建筑勞務(wù)有限公司副總經(jīng)理，工程勞務(wù)分包項(xiàng)目經(jīng)理。未組織對(duì)有限空間防水防腐作業(yè)進(jìn)行安全風(fēng)險(xiǎn)辨識(shí)評(píng)估，未組織制定現(xiàn)場(chǎng)作業(yè)方案和應(yīng)急處置措施；對(duì)AAO生物反應(yīng)池、二沉池、高效澄清池、接觸消毒池等污水處理池防水防腐施工作業(yè)的重大事故隱患，未按照重大事故隱患專項(xiàng)排查整治2023行動(dòng)的部署要求，組織排查并采取相應(yīng)的管控措施；未組織本單位施工作業(yè)人員的安全培訓(xùn)教育，未檢查施工現(xiàn)場(chǎng)安全生產(chǎn)工作，未消除施工現(xiàn)場(chǎng)有限空間防水防腐作業(yè)中的重大事故隱患；其行為違反《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十五條、第四十一條第二款、第四十三條，《江西省安全生產(chǎn)條例》第十四條第（三）（四）項(xiàng)、第二十五條、第三十條，應(yīng)急管理部辦公廳《有限空間作業(yè)安全指導(dǎo)手冊(cè)》（應(yīng)急廳函[2020]299號(hào)）等規(guī)定，對(duì)事故負(fù)主要責(zé)任，建議移送司法機(jī)關(guān)追究其刑事責(zé)任。

3.徐慧蘭，女，群眾，江西賽卓建筑勞務(wù)有限公司法定代表人，《安全生產(chǎn)許可證》載明的主要負(fù)責(zé)人。未履行單位主要負(fù)責(zé)人的安全生產(chǎn)職責(zé)，未組織本單位施工作業(yè)人員的安全培訓(xùn)教育，未督促、檢查施工現(xiàn)場(chǎng)安全生產(chǎn)工作，未消除施工現(xiàn)場(chǎng)有限空間防水防腐作業(yè)中的重大事故隱患，其行為違反《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十一條之規(guī)定，對(duì)事故負(fù)重要責(zé)任，建議移送司法機(jī)關(guān)追究其刑事責(zé)任。

4.羅為民，男，群眾，四川省渝鑫建設(shè)工程監(jiān)理有限公司贛州分公司負(fù)責(zé)人，工程項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu)實(shí)際負(fù)責(zé)人。無注冊(cè)監(jiān)理工程師資質(zhì)，實(shí)際以總監(jiān)理工程師身份，從事二期工程及新建消毒池監(jiān)理業(yè)務(wù)。負(fù)責(zé)組建的項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu)無注冊(cè)監(jiān)理工程師在現(xiàn)場(chǎng)履行監(jiān)理職責(zé)，專業(yè)配套、數(shù)量不能滿足建設(shè)工程監(jiān)理工作需要；對(duì)施工單位未按國家規(guī)定排查有限空間防水防腐施工作業(yè)重大事故隱患、未執(zhí)行國家規(guī)定的有限空間作業(yè)安全管理制度失察；未審查施工單位購買使用的“三無”天那水施工材料。其行為違反《中華人民共和國建筑法》第三十二條、《建設(shè)工程質(zhì)量管理?xiàng)l例》第三十七條、住建部《工程質(zhì)量安全手冊(cè)（試行）》第2.2.4條第（6）項(xiàng)、《建設(shè)工程監(jiān)理規(guī)范》（GB/T50319—2013）第3.1.2條之規(guī)定，對(duì)事故負(fù)有責(zé)任，建議移送司法機(jī)關(guān)追究其刑事責(zé)任。

5.郭行，男，群眾，章貢區(qū)嘉匯涂料銷售部經(jīng)營(yíng)者。未依法取得危險(xiǎn)化學(xué)品經(jīng)營(yíng)許可證，擅自經(jīng)營(yíng)無任何標(biāo)識(shí)的危險(xiǎn)化學(xué)品，其行為違反《中華人民共和國產(chǎn)品質(zhì)量法》第二十七條、第三十六條，《危險(xiǎn)化學(xué)品安全管理?xiàng)l例》第三十三條、第三十七條之規(guī)定，建議移送司法機(jī)關(guān)追究其刑事責(zé)任。

（二）事故有關(guān)責(zé)任單位的行政處罰建議

1.有關(guān)責(zé)任單位（4個(gè)）

（1）江西賽卓建筑勞務(wù)有限公司，是事故直接責(zé)任單位。依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第一百一十四條第二項(xiàng)之規(guī)定，建議由贛州市應(yīng)急管理局給予行政處罰。

（2）南昌市自來水工程有限責(zé)任公司，是事故主要責(zé)任單位。依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第一百一十四條第二項(xiàng)之規(guī)定，建議由贛州市應(yīng)急管理局給予行政處罰。

（3）四川省渝鑫建設(shè)工程監(jiān)理有限公司，是事故重要責(zé)任單位。依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第一百一十四條第二項(xiàng)之規(guī)定，建議由贛州市應(yīng)急管理局給予行政處罰。

（4）江西洪城水業(yè)環(huán)保有限公司，是事故責(zé)任單位。依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第一百一十四條第二項(xiàng)之規(guī)定，建議由贛州市應(yīng)急管理局給予行政處罰。