本文導(dǎo)讀： 本文導(dǎo)讀：昆明市西山區(qū)人民政府發(fā)布了關(guān)于2023年11月3日發(fā)生在西山區(qū)上錦路蘭亭上錦垃圾中轉(zhuǎn)站的兩名環(huán)衛(wèi)工人死亡事故調(diào)查結(jié)果。調(diào)查認(rèn)定，該起事故系由于違規(guī)下坑作業(yè)以及設(shè)備在特殊作業(yè)環(huán)境下箱體意外墜落導(dǎo)致，并非生產(chǎn)安全責(zé)任事故。事故單位云南XX環(huán)境衛(wèi)生服務(wù)有限公司雖已建立安全生產(chǎn)管理制度并進(jìn)行定期培訓(xùn)，但需進(jìn)一步加強安全管理及宣傳工作，以杜絕類似事件發(fā)生。

2月27日， 昆明 市西山區(qū)人民政府網(wǎng)站公布《西山馬街街道蘭亭上錦 垃圾中轉(zhuǎn)站 “113”事故調(diào)查報告》，根據(jù)報告，2023年11月3日，西山區(qū)上錦路蘭亭上錦垃圾中轉(zhuǎn)站云南XX環(huán)境衛(wèi)生服務(wù)有限公司兩名環(huán)衛(wèi)工人在作業(yè)中死亡。經(jīng)調(diào)查組調(diào)查認(rèn)定，“11·3”事故是一起非 生產(chǎn)安全 責(zé)任事故。

西山馬街街道蘭亭上錦垃圾中轉(zhuǎn)站“11·3”事故調(diào)查報告

2023年11月3日，西山區(qū)上錦路蘭亭上錦垃圾中轉(zhuǎn)站云南XX環(huán)境衛(wèi)生服務(wù)有限公司兩名環(huán)衛(wèi)工人在作業(yè)中死亡。

根據(jù)《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》（國務(wù)院令493號）和《昆明市西山區(qū)人民政府關(guān)于成立“11·3”事故調(diào)查組的批復(fù)》（西政復(fù)〔2023〕156號）的要求，2023年11月10日成立了由區(qū)城市管理局，區(qū)人民檢察院，區(qū)紀(jì)委駐城市管理局紀(jì)檢組，區(qū)應(yīng)急管理局，區(qū)公安分局，區(qū)市場監(jiān)督管理局，區(qū)總工會，馬街街道辦事處相關(guān)人員組成的“11·3”事故調(diào)查組（以下簡稱“事故調(diào)查組”）。事故調(diào)查組按照“四不放過”和“科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實事求是、注重實效”的原則，通過詢問涉事單位負(fù)責(zé)人、制作現(xiàn)場勘驗筆錄、調(diào)取相關(guān)材料等方式開展事故調(diào)查工作。經(jīng)調(diào)查組調(diào)查認(rèn)定，“11·3”事故是一起非生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

一、事故基本情況

（一）事故發(fā)生單位及相關(guān)單位概況

云南XX環(huán)境衛(wèi)生服務(wù)有限公司，成立時間：2017年6月16日（中標(biāo)時間），登記機關(guān)：昆明市西山區(qū)市場監(jiān)督管理局，登記時間：2017年7月25日，統(tǒng)一社會信用代碼：91530100MA6KW2XXXX，住所：云南省昆明市西山區(qū)魚翅路碧雞名城中轉(zhuǎn)站X樓，法定代表人：李某（正在變更劉某軍），類型：有限責(zé)任公司，注冊資本：6800萬元整，營業(yè)期限2017年7月25日至2033年7月24日，經(jīng)營范圍：從事生活垃圾（含糞便、餐廚垃圾）經(jīng)營性清掃、收集、運輸服務(wù)；城市環(huán)境衛(wèi)生管理；城市道路沖洗、機械清掃保潔、沖刷、噴霧壓塵；公共廁所維護(hù)管理、化糞池清掏；提供環(huán)衛(wèi)清潔；建筑清潔；園林綠化養(yǎng)護(hù)；河道保潔；工程設(shè)計；環(huán)衛(wèi)技術(shù)的開發(fā)、咨詢及服務(wù)；自有軟件開發(fā)及應(yīng)用軟件服務(wù)；設(shè)計、制作、代理、發(fā)布廣告；公廁租賃、車輛設(shè)備租賃、住房租賃經(jīng)營（以上項目不涉及外商投資準(zhǔn)入特別管理措施范圍）（依法須經(jīng)批準(zhǔn)的項目，經(jīng)相關(guān)部門批準(zhǔn)后方可開展經(jīng)營活動）

（二）事故發(fā)生單位安全管理情況

云南XX環(huán)境衛(wèi)生服務(wù)有限公司是一家環(huán)境衛(wèi)生管理服務(wù)單位，從事城市環(huán)境衛(wèi)生管理、生活垃圾清運處理工作。云南XX環(huán)境衛(wèi)生服務(wù)有限公司建立有安全管理相關(guān)制度，設(shè)有專職的安全管理機構(gòu)，定期對員工進(jìn)行安全教育培訓(xùn)并如實記錄。

1.生產(chǎn)安全管理方面。云南XX環(huán)境衛(wèi)生服務(wù)有限公司依照國家安全生產(chǎn)法，按照集團公司下達(dá)的安全管理制度，制定有該公司安全管理規(guī)章制度。根據(jù)制度設(shè)有專職的安全管理機構(gòu)及專職安全管理人員，負(fù)責(zé)日常的安全教育、培訓(xùn)、管理。（見圖1）

圖1云南XX環(huán)境衛(wèi)生服務(wù)有限公司安全組織架構(gòu)圖

云南XX環(huán)境衛(wèi)生服務(wù)有限公司安全管理相關(guān)制度中，明確垃圾中轉(zhuǎn)站操作人員禁止到坑底作業(yè)。一是《項目公司安全生產(chǎn)職責(zé)》中“中轉(zhuǎn)站作業(yè)及操作規(guī)范”第六條明確“中轉(zhuǎn)站操作工嚴(yán)禁下坑操作，若發(fā)現(xiàn)機械設(shè)備故障就及時停止設(shè)備運行，不得壓縮大件家具及易爆物品”；二是《生產(chǎn)作業(yè)操作規(guī)程》中“中轉(zhuǎn)站操作工操作規(guī)范”第一條第七款明確“垂壓中轉(zhuǎn)站操作工嚴(yán)禁下坑作業(yè)操作”。

針對違規(guī)下坑作業(yè)行為，該公司會及時制止，并對下坑人員進(jìn)行批評教育及根據(jù)規(guī)定進(jìn)行相關(guān)處罰。2020年—2023年期間共發(fā)現(xiàn)3起違規(guī)下坑作業(yè)行為，并進(jìn)行相應(yīng)的處罰和通報。具體為：2020年3月20日，XXXX中轉(zhuǎn)站坑內(nèi)有非中轉(zhuǎn)站操作工在清理垃圾，公司安環(huán)品質(zhì)部進(jìn)行全公司通報；2023年3月1日，XX中轉(zhuǎn)站，操作工在箱底清潔作業(yè)時，壓縮機箱體未掛安全掛鉤，基坑下與基坑上兩名操作工各處罰100元；2023年8月23日，XXXX中轉(zhuǎn)站在處置坑內(nèi)綠化垃圾時，未掛安全掛鉤，對操作工處罰200元，直接管理領(lǐng)導(dǎo)處罰100元。

2.日常安全教育方面。云南XX環(huán)境衛(wèi)生服務(wù)有限公司日常安全教育培訓(xùn)主要分為兩塊。一方面由該公司安環(huán)品質(zhì)部組織培訓(xùn)，每季度實現(xiàn)一次全員覆蓋；另一方面由該公司各中心自行組織安全教育培訓(xùn)，各中心一至兩個月實現(xiàn)一次全員覆蓋，各班組每周開展一次。安全教育培訓(xùn)內(nèi)容主要根據(jù)上級部門、集團公司、該公司安全生產(chǎn)工作要求，結(jié)合崗位特點、工作實際，開展有針對性的教育培訓(xùn)。

針對中轉(zhuǎn)站操作工，云南XX環(huán)境衛(wèi)生服務(wù)有限公司采取每周定期培訓(xùn)及每季度邀請技術(shù)廠家培訓(xùn)相結(jié)合的方式進(jìn)行，培訓(xùn)內(nèi)容主要為：中轉(zhuǎn)站安全規(guī)范操作步驟；設(shè)備檢查步驟；一般故障排除方法；中轉(zhuǎn)站日常保養(yǎng)注意事項；中轉(zhuǎn)站管理禁止性事項；現(xiàn)場操作考核。

針對車輛駕駛員，云南XX環(huán)境衛(wèi)生服務(wù)有限公司采取每周定期培訓(xùn)及每季度邀請技術(shù)廠家培訓(xùn)相結(jié)合的方式進(jìn)行，培訓(xùn)內(nèi)容主要為：車輛安全規(guī)范操作步驟；車輛日常檢查步驟；一般故障排除方法；車輛保養(yǎng)注意事項；車輛管理禁止性事項；車輛現(xiàn)場操作考核。

2023年，云南XX環(huán)境衛(wèi)生服務(wù)有限公司完成培訓(xùn)537場次，共計培訓(xùn)人員10484人次。其中，2022年11月至2023年11月針對垃圾中轉(zhuǎn)站開展過公司級培訓(xùn)4次（公司2次，廠家2次），事故中死亡的中轉(zhuǎn)站操作工尹某參與3次（公司1次，廠家2次），在2023年5月11日設(shè)備廠家參與的現(xiàn)場操作考核中為合格等次。事故中死亡的三輪車清運員耿某2023年參與公司級培訓(xùn)7次，班組級一周1次的安全會均正常參與。

3.設(shè)備維護(hù)保養(yǎng)方面。2023年，蘭亭上錦中轉(zhuǎn)站一級保養(yǎng)檢查每日均由操作工簽字確認(rèn)并有臺賬記錄；專項二級維修保養(yǎng)暨檢查開展21次，有臺賬檢查記錄；三級保養(yǎng)檢查每年由云南XX環(huán)境衛(wèi)生服務(wù)有限公司邀請XX技術(shù)廠家、聯(lián)合定點維修廠共同組織，每年完成一次。

（三）事故發(fā)生經(jīng)過

2023年11月3日上午9時47分，在西山區(qū)上錦路蘭亭上錦垃圾中轉(zhuǎn)站，兩名環(huán)衛(wèi)工人在清理垃圾中轉(zhuǎn)站坑洞底部垃圾時，垃圾壓縮機上懸掛的箱體掉落。上午10時，公安、消防等部門先后到達(dá)現(xiàn)場，救護(hù)人員到場后確認(rèn)兩人已無生命體征。2名傷亡環(huán)衛(wèi)工人為1男1女（耿某海，男，63歲，曲靖市會澤縣人，為云南省XX環(huán)境服務(wù)有限公司三輪車清理工；尹某，女，55歲，昆明市五華區(qū)人，為云南省XX環(huán)境服務(wù)有限公司蘭亭上錦小區(qū)垃圾中轉(zhuǎn)站操作工）。

（四）人員傷亡和直接經(jīng)濟損失情況

本次事故造成2人死亡，直接經(jīng)濟損失XXXXXXX元。

死者耿某海，男，漢族，1960年3月23日出生，身份證號：53223319600323XXXX，戶籍地：云南省曲靖市會澤縣XX鄉(xiāng)政府小區(qū)X幢X樓X號，現(xiàn)住址：云南省昆明市西山區(qū)XX村。

死者尹某，女，漢族，1968年5月12日出生，身份證號：53011219680512XXXX，戶籍地：云南省昆明市五華區(qū)黑林鋪街道辦事處梁家河村XX巷XX號。

（五）事故善后處理

2023年11月15日，云南省XX環(huán)境服務(wù)有限公司與死者耿某海家屬簽訂了《死亡救助補償協(xié)議》，云南省XX環(huán)境服務(wù)有限公司賠付給死者家屬各項賠償?shù)荣M用合計人民幣XXXXXX元（大寫：XXXXXXXXXXXX）。

2023年12月1日，云南省XX環(huán)境服務(wù)有限公司與死者尹某家屬簽訂了《死亡救助補償協(xié)議》，云南省XX環(huán)境服務(wù)有限公司賠付給死者家屬各項賠償?shù)荣M用合計人民幣XXXXXXX元（大寫：XXXXXXX整）。

二、事故原因及性質(zhì)分析

事故調(diào)查組經(jīng)過現(xiàn)場實地查看、問詢有關(guān)人員、調(diào)取并查閱相關(guān)資料、現(xiàn)場綜合分析，綜合得出如下結(jié)論：

耿某海、尹某2人違規(guī)下坑作業(yè)，加之設(shè)備長期處于沖洗、消殺、垃圾水侵蝕等特殊作業(yè)環(huán)境，存在氣溫及作業(yè)環(huán)境等不可抗力因素對設(shè)備造成影響，箱體意外墜落，導(dǎo)致2人死亡。

云南XX環(huán)境服務(wù)有限公司建立健全了安全生產(chǎn)管理制度，針對蘭亭上錦中轉(zhuǎn)站開展了專項安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)，制定了崗位操作制度并督促崗位工人落實，對蘭亭上錦中轉(zhuǎn)站相關(guān)設(shè)施設(shè)備均進(jìn)行了正常保養(yǎng)維護(hù)。

綜上所述，耿某海、尹某2人違規(guī)下坑作業(yè)，箱體意外墜落致2人死亡是本次事故的原因。云南省XX環(huán)境服務(wù)有限公司安全生產(chǎn)管理與本次事故不存在因果關(guān)系。因此“11·3”事故是一起非生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

三、防范措施和建議

（一）云南省XX環(huán)境服務(wù)有限公司要認(rèn)真吸取事故教訓(xùn)，認(rèn)真貫徹實施國家安全生產(chǎn)法律法規(guī)，嚴(yán)格落實企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任；進(jìn)一步建立健全安全生產(chǎn)責(zé)任制和安全管理制度、崗位安全操作規(guī)程并嚴(yán)格執(zhí)行，強化從業(yè)人員安全培訓(xùn)教育，提升從業(yè)人員的安全意識和技能。同時要舉一反三，立即開展安全隱患排查整治等工作，發(fā)現(xiàn)問題，立即督促整改，做到底數(shù)清、情況明、措施實，堅決杜絕此類情況發(fā)生。

（二）云南省XX環(huán)境服務(wù)有限公司要進(jìn)一步加強安全生產(chǎn)宣傳工作，通過多種途徑、多種方式宣傳安全生產(chǎn)法律法規(guī)和安全常識，營造良好的安全生產(chǎn)氛圍；以典型事故案例警示從業(yè)人員，通過案例分析，深刻汲取事故教訓(xùn)，從“要我安全”轉(zhuǎn)變?yōu)椤拔乙踩?，全力增強從業(yè)人員安全意識。

“11·3”事故調(diào)查組

2024年2月7日